（一）在過去三年，社會福利署（社署）共接獲１００宗懷疑安老院不當處理藥物的投訴、轉介，或院舍自行申報的個案，平均每年約３３宗。該１００宗個案已包括提問中所指，由二○○六年四月至二○○八年八月期間接獲的３９宗懷疑長者誤服降血糖藥物事件報告。

社署轄下的安老院牌照事務處（牌照處）在知悉有關個案後，會即時進行調查，包括突擊巡查有關安老院舍、翻查院舍處理藥物的記錄，以及向員工及住客了解有關事故等。如確立事件涉及安老院職員疏忽或安老院舍藥物管理系統未臻完善，牌照處會向安老院舍發出勸喻或警告，並繼續密切跟進，以確保院舍作出相應改善。

牌照處已完成上述１００宗個案的調查工作，確立其中８０宗涉及誤服藥物、漏派藥物、重覆派藥、藥物劑量不準確，或服藥時間不當等問題，主要是由於職員沒有完全按照正確程序處理藥物所致。牌照處已按照個別個案的性質及嚴重性，向有關院舍及員工發出勸喻或警告，並已轉介院舍員工接受由衞生署長者健康外展隊提供有關藥物處理的培訓，牌照處會繼續跟進有關院舍是否已作出有效的改善措施。

（二）所有領有由社署發出的安老院牌照的安老院舍（不論是資助院舍或私營院舍），均須遵守由社署發出的《安老院實務守則》。《守則》已就安老院舍藥物儲存及管理訂定一套明確的要求。此外，社署、衞生署及醫院管理局（醫管局）於二○○七年初共同編制了《安老院舍藥物管理指南》，就藥物管理的主要程序，包括藥物的儲存、備藥、執藥、核藥及派藥，提供清晰及詳細的指引。該《指南》亦就有關程序提供了標準化的流程圖，供安老院舍員工跟隨。社署並會不時向安老院舍發出通函，提醒院舍員工必須小心謹慎地遵照正確程序處理藥物。

牌照處在巡查安老院舍的時候，會特別留意院舍在藥物管理方面的表現。如有需要，牌照處會轉介安老院舍員工接受由衞生署長者健康外展隊提供有關處理藥物的培訓。牌照處若發現安老院舍在藥物處理上涉及疏忽或未能符合要求，會按其性質及嚴重性，作出勸喻或警告。如有關院舍未能作出適當改善，社署會考慮按《安老院條例》提出檢控。為了確保牌照處在這方面的有效監管，牌照處已於二○○六年增加了五名由註冊護士擔任的保健衞生督察，加強監管安老院舍的保健及照顧服務，包括藥物儲存及管理。

此外，牌照處會針對有較多違規記錄的安老院舍，增加經常性及突擊巡查的次數。牌照處亦會在非辦公時間、星期日及公眾假期進行巡查，巡查時會特別留意容易違規的事項，包括藥物管理。

（三）正如上文所述，安老院內發生的藥物事故，往往是由於職員沒有完全按照正確程序處理藥物所致。所以，政府一直認為提供清晰的指引以及適切的培訓，較直接向安老院舍提供資助或人手，更能有效提升安老院舍及院舍員工在藥物管理方面的知識和能力，從而減少發生藥物事故的機會。因此，除了上述由社署、衞生署及醫管局編制的《安老院舍藥物管理指南》外，社署、衞生署及醫管局攜手合作，於二○○七年舉辦了四場簡介會，重點解釋《指南》的內容，參加人數超過１,５００人。有關部門再於二○○八年舉辦了三班「安老院舍藥物管理進修課程」，鞏固院舍員工在藥物管理上的知識和技巧，參加人數超過９５０人。在二○○九年，社署與衞生署將再合辦四個「安老院員工護理知識工作坊」，為新入職和再入職的安老院員工提供培訓，藥物管理是其中一個主要培訓項目。第一個工作坊已於二○○九年三月二日舉行，約有５５０人參加。如有需要，安老院舍亦可聯絡衞生署長者健康外展隊，安排接受針對性的到院培訓，進一步提升員工在藥物管理方面的知識。

為協助減輕安老院舍護士人手短缺的問題，社署於二○○六年至二○○八年與醫管局合作開辦了共四班為社會福利界而設的兩年全日制登記護士訓練課程，並會由現在到二○一一年再分期開辦另外四班課程。前後八班課程共提供９３０個名額。課程學費由政府資助，學員畢業後須在社會福利界服務不少於兩年。首兩班登記護士訓練課程的學員已分別於二○○八年四月及十月畢業，第一班畢業學員當中約有７８％已投身社會福利界工作。